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Viernes 24/03/17 SANTORAL:Agapito, Diego José de Cádiz, Dionisio, Epigmenio, Flavio, Latino, Marcos, Pigmenio, Páusides, Rómulo, Segundo, Seleucio, Severo, Simón, Timolao, Timoteo
Sólo la renovación puede mantener, el que se queda parado, se retrasa. Everhardus Johannes Potgieter.(1808-1875); escritor holandés
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Diagnóstico y terapéutica actual de la esquizofrenia

Introducción

La esquizofrenia es una de las enfermedades más fascinantes de la psiquiatría, siendo por siglos fuente de especulación y debate tanto en los círculos científicos como fuera de ellos.
Debido al comportamiento y pensamiento peculiar que exhiben los pacientes, durante mucho tiempo fueron considerados como una vergüenza para la familia y una amenaza social, motivo por el cual eran desterrados o recluidos en sanatorios.
Esta enfermedad constituye la principal causa de incapacidad de origen psiquiátrico en el mundo entero. La razón es obvia: produce alteraciones en la esfera mental de tal magnitud que el sujeto pierde por completo el contacto con la realidad y, por consiguiente, toda capacidad para funcionar en los campos laboral y social.

Las implicaciones desde el punto de vista económico son impresionantes. Tan solo en Estados Unidos la atención de los pacientes generan gastos directos que alcanzan los 19 billones de dólares (1 billón = mil millones) anuales. Sin embargo, el impacto económico no deriva de los cuidados médicos, sino de la pérdida de la capacidad productiva y la carga asistencial para la familia, cuyo costo por año se estima, en dicha nación, cercano a 46 billones de dólares. Por todo lo anterior, es importante que el médico no psiquiatra aprenda a reconocer la enfermedad y pueda diferenciarla de otras entidades clínicas, conozca el arsenal terapéutico disponible y adquiera los conocimientos necesarios para el enfoque racional de los pacientes.

Epidemiología

La prevalencia de la esquizofrenia en la población general es cercana a 1%, con incidencia anual de 10 a 15 casos por 100.000 habitantes. En la mayoría de los pacientes se inicia durante la adolescencia o a comienzos de la edad adulta, siendo su aparición más temprana en el sexo masculino.

Mientras que el pico de incidencia en hombres está entre los 15 y 24 años de edad, el de las mujeres ocurre entre los 25 y 34 años. Rara vez aparece en la infancia o después de los 40 años, pero algunos reportes publicados en la literatura sostienen que el 13% de los pacientes con esquizofrenia, presentan las primeras manifestaciones en la quinta década de la vida, 7% en la sexta y 3% en la séptima o después.
El riesgo de padecer la enfermedad es mayor entre los familiares cercanos que en la población general, lo cual apoya la existencia de factores genéticos. En familiares de primer grado, la prevalencia es de 10% mientras que en los de segundo grado se reduce a un 3%. De igual forma, la concordancia para esquizofrenia entre gemelos dicigotos es de 12% a 14% y en monocigotos de 48%.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas incluyen trastornos del afecto, el pensamiento, la sensopercepción, la comunicación y el comportamiento. Tales manifestaciones se han dividido, por convención, en positivas y negativas. Los signos positivos incluyen ideas delirantes, alucinaciones y lenguaje desorganizado, así como aumento o disminución de la actividad motora. Los negativos, por su parte, están representados por alogia (imposibilidad para hablar), abulia (pérdida de la iniciativa o voluntad) y afecto plano. Estos últimos aparecen, por lo general, en fases crónicas de la enfermedad (tabla 1).

Las ideas delirantes corresponden a creencias falsas y persistentes, que el sujeto considera como reales a pesar de cualquier intento por disuadirlo. Estas llegan a dominar el pensamiento y pueden dirigir la conducta. El contenido suele ser variado, incluyendo ideación persecutoria (alguien lo persigue o quiere hacerle daño), somática (sensaciones extrañas en su cuerpo), mística o de grandiosidad, entre otras.
Las alucinaciones son experiencias sensoriales que no provienen de un estímulo externo, sino que son imaginadas por el paciente. Incluyen las modalidades visual, táctil, olfatoria o gustatoria, Sin embargo, la más común en esquizofrenia es la variedad auditiva, en especial aquella referida por el paciente como voces amenazantes o que le ordenan hacer cosas, así como conversaciones en las cuales se habla en forma peyorativa al individuo.

El lenguaje y la comunicación también están comprometidos. Alteraciones comunes incluyen asociaciones laxas o idiosincráticas (relaciona dos hechos que en la ralidad son inconexos), tangencialidad (al ser interrogado pasa de un tópico a otro, sin llegar a una respuesta concreta) o, en algunos casos, existe tal desorganización que el habla se hace totalmente incomprensible, simulando una afasia.

Los esquizofrénicos suelen presentar trastornos importantes del comportamiento, el cual puede oscilar entre una conducta excéntrica, con cambios en la higiene personal o el vestir, hasta brotes inexplicables de inquietud motora o agresividad. Igualmente, pueden exhibir conductas catatónicas, con escasa iniciativa en la ejecución de movimientos, respuesta pobre a estímulos ambientales, rigidez, resistencia a la movilización pasiva y adopción de posturas extrañas. El aplanamiento afectivo se manifiesta por respuestas emocionales mínimas ante cualquier estímulo ambiental o interno, con presencia de facies inexpresiva, escaso contacto visual con el examinador y un lenguaje corporal restringido (hipomimia). La alogia consiste en una disminución severa de la fluidez del pensamiento, acompañada de escasa o nula iniciativa para hablar, con respuestas breves y vacías a las preguntas del examinador.

Con base en las manifestaciones clínicas, han sido definidos varios tipos de esquizofrenia a saber: paranoide, catatónica, desorganizada, indeferenciada y residual. La esquizofrenia paranoide está caracterizada por ideas delirantes y alucinaciones prominentes, con menor compromiso de la esfera cognoscitiva, el afecto y la conducta motora.Es la forma menos severa de la enfermedad y el pronóstico de los pacientes es mejor, comparado con las demás variedades.
Las principales manifestaciones de la esquizofrenia desorganizada consiste en un lenguaje y comportamiento bizarros, junto con afecto plano o inapropiado. Por su parte, la esquizofrenia catatónica se destaca por presentar un trastorno psicomotor evidente, con rigidez y disminución marcada de la actividad motora, aunque en algunos casos puede haber hiperactividad paradójica, la cual, sin embargo, no tiene propósito definido.

Existe una categoría conocida como esquizofrenia indeferenciada, en la cual están agrupados los pacientes que no cumplen criterios clínicos para ser incluidos en una de las variedades antes mencionadas. Por último, la esquizofrenia residual se refiere a los casos donde persisten algunas manifestaciones clínicas en forma atenuada, después que la sintomatología florida ha cedido.
El curso de la enfermedad es crónico y la mayoría de los pacientes sufren varios episodios agudos a lo largo de la vida, con persistencia de algunos signos leves durante los períodos intercríticos.
El inicio de la primera crisis puede ser insidioso, con algunas manifestaciones prodrómicas en las semanas o meses anteriores, como por ejemplo retraimiento social, anhedonia, pobre adherencia a normas culturales, así como cambios sutiles del comportamiento. En otras oportunidades, por el contrario, la enfermedad puede aparecer de manera abrupta, con ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desordenados, lo mismo que cambios en el afecto. A largo plazo, el 30% de los pacientes llevan vidas independientes y productivas, un 50% requieren algún tipo de supervisión pero son funcionales, mientras que el 20% permanecen severamente incapacitados por la enfermedad.

Alteraciones cognoscitivas

Los individuos con esquizofrenia son capaces de manipular cantidades bajas de información para resolver problemas sencillos. Sin embargo, cuando son sometidos a pruebas complejas, que demandan mayor atención y análisis simultáneo de muchos datos, son incapaces de concluir las tareas asignadas debido a la saturación de sus mecanismos cognoscitivos.

En la esquizofrenia, la alteración de los circuitos encargados de filtrar la información periférica, hace que un gran número deestímulos lleguen simultáneamente a la corteza.

El sustrato anatómico de este fenómeno se encuentra en un circuito sináptico, encargado de transferir información hacia los lóbulos frontales, y conformado por el sistema reticular, el tálamo, los ganglios basales y la corteza frontal. Al parecer, en los pacientes con esquizofrenia hay una disfunción tal que ingresa demasiada información a la corteza (por falla en los mecanismos de filtro a nivel subcortical), o bien, el volumen de datos es el adecuado pero carecen de la suficiente capacidad para procesarlos. De igual manera, la memoria y el aprendizaje están disminuidos, quizás por disfunción en los ganglios basales, los lóbulos frontales o el sistema temporo-límbico.

En el lóbulo frontal residen las funciones ejecutivas que incluyen, entre otras, la planeación y control de la conducta motora, análisis y resolución de problemas, así como la capacidad para enfocar selectivamente los estímulos ambientales. Los pacientes con esquizofrenia muestran deficiencias en tales procesos, que se ven reflejadas en un comportamiento desordenado, con desconocimiento de las normas culturales y con dificultad para asumir roles sociales y laborales .

Tratamiento

Los antipsicóticos tiene un efecto antagónico sobre los receptores D1 y D2 de dopamina, del cual depende su acción terapéutica. Este mecanismo también es responsable de los fenómenos extrapiramidales que, con frecuencia, aparecen en el curso del tratamiento.
De acuerdo con la estructura química, se dividen en fenotiazinas (alifáticas, piperazínicas y piperidínicas), tioxantinas, butirofenonas y dihidroindonolonas, las cuales tienen una eficacia similar cuando se utilizan en dosis equivalentes a 100 mg de clorpromazina.

En los últimos años han surgido nuevos agentes que, en conjunto, se denominan antipsicóticos atípicos y poseen estructura molecular y mecanismo de acción diferente a los compuestos tradicionales. Dichos fármacos incluyen las familias de las dibenzoxapinas y benzisoxasoles. Actualmente están en investigación clínica sertindole, quetiapina y ziprasidona, pero ninguna de ellas ha sido aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, de las siglas en inglés Food and Drug Administration) .

Los criterios para definir un antipsicótico como atípico no están completamente establecidos, pero la mayoría de los investigadores coinciden en anotar que la principal característica es su bajo potencial para producir efectos extrapiramidales. Otras cualidades consisten en su acción potente sobre receptores de serotonina y el efecto modulador de las manifestaciones negativas.

Los objetivos terapéuticos a lograr en un paciente con esquizofrenia, en fase aguda, consisten en reducir los síntomas psicóticos y la morbimortalidad de la enfermedad. En los primeros siete días se espera controlar ciertas alteraciones del comportamiento como la agresión y la hostilidad hacia sí mismo y los demás, lo mismo que la ansiedad, los trastornos en el patrón de sueño y de la conducta alimentaria.
En esta fase se recomienda usar una dosis de 400 a 600 mg de clorpromazina o sus equivalentes, a menos que los efectos colaterales no lo permitan, en cuyo caso debe intentarse con un antipsicótico diferente. También suele ser útil adicionar benzodiacepinas para el control de la agitación y la agresividad, iniciando con una dosis mínima para ir incrementándola, de manera gradual, según la respuesta clínica obtenida.

Por lo general, los primeros signos de mejoría ocurren dos semanas después de iniciar el medicamento, pero la respuesta terapéutica completa tarda seis a ocho semanas en llevarse a cabo. Antes de considerar un antipsicótico como ineficaz, se recomienda utilizar una dosis de 800 mg de clorpromazina, o su equivalente, durante un lapso de seis a doce semanas, siempre y cuando los efectos colaterales así lo permitan. Una vez han sido controladas las manifestaciones clínicas, los pacientes deben continuar recibiendo la medicación durante períodos prolongados, pues de esta forma la probabilidad de recaída es menor. Para suspender el tratamiento es necesario que el sujeto permanezca libre de síntomas al menos durante doce meses, luego de un episodio único.

Los efectos adversos de los antipsicóticos incluyen trastornos neurológicos, autonómicos, endocrinológicos, oftálmicos, dermatológicos, hematológicos, hepáticos y alérgicos. Los síntomas anticolinérgicos más frecuentes incluyen sequedad oral, taquicardia, visión borrosa y constipación. Otras alteraciones como disfunción sexual, íleo paralítico o retención urinaria son menos comunes .

Los antipsicóticos tienen una acción importante sobre el sistema estrapiramidal, generando distonías (movimientos involuntarios de torsión que afectan músculos faciales, del cuello, tronco o extremidades), acatisia (necesidad irresistible de mantenerse en movimiento que no puede ser controlada por el paciente), parkinsonismo farmacológico (manifestado por temblor, bradicinesia, rigidez y alteraciones posturales) y discinesia tardía. Tales manifestaciones están relacionadas con el bloqueo dopaminérgico y desaparecen al suspender o disminuir la dosis de antipsicótico.
La utilización de los compuestos atípicos evita la aparición de este tipo de fenómenos, con excepción de la discinesia tardía.

 

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