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Lunes 23/01/17 SANTORAL:Agatángelo, Amasio, Aquila, Armando, Asclas, Clemente, Emerenciana, Ildefonso, Juan el limosnero, Martirio, Pármenas, Severiano, Urbano
Hay que estudiar mucho para saber poco. Barón de Montesquieu.(1689-1755); escritor y filósofo francés
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TRATAMIENTO COGNITIVO – CONDUCTUAL DE LA ESQUIZOFRENIA

por Mª José González Aranda

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico grave y debilitante que suele aparecer al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta y dura toda la vida, aunque muchos pacientes mejoran progresivamente con la edad, llegando en algunos casos a la remisión total de los síntomas en sus últimos años. Generalmente tiene un curso episódico, interrumpido por exacerbaciones de los síntomas que requieren hospitalizaciones breves. Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial y aunque la prevalencia es similar en ambos sexos, las mujeres experimentan un curso más leve, una aparición más tardía de los síntomas, un menor tiempo de ingreso hospitalario y un mejor funcionamiento social.

Existen dos amplias clases de síntomas esquizofrénicos:

Positivos: se trata de cogniciones, experiencias sensoriales y conductas que normalmente no están presentes en las personas sin el trastorno, como por ejemplo alucinaciones, ideas delirantes y conductas extrañas. Suelen fluctuar a lo largo del curso del trastorno y suelen remitir entre los episodios. Normalmente responden a la medicación antipsicótica.

Negativos: aparece una ausencia o disminución de las cogniciones, emociones o conductas que normalmente están en las personas sin el trastorno. Suelen ser síntomas estables y tienen menor respuesta a los fármacos antipsicóticos.

Además de los síntomas característicos de la esquizofrenia, muchos pacientes experimentan deterioros cognitivos en áreas como la atención, la memoria y el pensamiento abstracto, los cuales precisan procedimientos clínicos especiales creados para remediar o compensar estas deficiencias básicas, en lugar de los tradicionales. También es muy frecuente que aparezcan emociones negativas tales como depresión e ideas suicidas (un 10% mueren por suicidio), ansiedad (debida normalmente a síntomas positivos tales como las alucinaciones o ideas delirantes paranoides), así como ira y hostilidad (sobretodo en pacientes paranoides). Pero si hay una característica esencial observable en la esquizofrenia es el deterioro en el funcionamiento social. Esto se demuestra en el hecho de que sistemas diagnósticos como el DSM-IV tengan como requisito este tipo de deterioro para establecer un diagnóstico de esquizofrenia.

A partir de lo anterior, se deduce que en la vida del enfermo se producen múltiples deficiencias que impactan en todos los ámbitos de su vida y de ahí que se plantee la necesidad de un tratamiento cognitivo-conductual con la finalidad de mejorar todo este amplio rango de problemas.

Según el modelo de vulnerabilidad-estrés-habilidades de afrontamiento de la esquizofrenia, el curso, la gravedad y los resultados de esta enfermedad están determinados por 3 factores interactivos:

  1. Vulnerabilidad biológica: producida por una combinación de influencias genéticas y ambientales tempranas. Es la condición imprescindible para que se desarrolle la esquizofrenia.
  2. Estrés socioambiental: se considera estresante toda contingencia o acontecimiento que requiere la adaptación del individuo para reducir al mínimo los efectos negativos. A mayor número de acontecimientos negativos, de exposiciones a elevados niveles de críticas y de conductas invasivas de los familiares, mayor vulnerabilidad a las recaídas y a las rehospitalizaciones.
  3. Habilidades de afrontamiento: se trata de la capacidad de la persona para eliminar o escapar de los estímulos estresantes que le rodean. Una buena capacidad de afrontamiento mediará los efectos negativos del estrés sobre la vulnerabilidad biológica.

El tratamiento cognitivo-conductual no se aplica de forma individual en estos casos, sino que forma parte de un amplio tratamiento (Bellack y Mueser, 1986). Los pacientes esquizofrénicos siempre requieren un tratamiento farmacológico antipsicótico, el cual debe ser controlado continuamente pero, además, es crucial que reciban un control individual tanto de sus necesidades básicas como médicas para integrar los distintos aspectos de su programa de tratamiento y asegurar la continuidad del cuidado a medio y largo plazo. Si esto no se cumple es poco probable que la intervención cognitivo-conductual tenga éxito.

Las investigaciones parecen demostrar que las intervenciones cognitivo-conductuales pueden tener un impacto beneficioso sobre el curso del trastorno y la calidad de vida de estos pacientes. Existe un amplio rango de estrategias aplicables a la esquizofrenia (Penn y Mueser, 1995), aunque las más frecuentemente empleadas y que cuentan con apoyo empírico sobre su eficacia clínica son:

  1. Entrenamiento en habilidades sociales (EHS): sirve para rectificar la escasa competencia interpersonal que generalmente poseen estos enfermos, puesto que los neurolépticos no las mejora. Se deben evaluar las siguientes categorías: habilidades no verbales, características paralingüísticas, equilibrio interactivo, contenido verbal y habilidades de percepción social. Para evaluarlas se suele emplear el role-playing. Se efectúan representaciones cortas, de tres a diez intercambios, aunque los pacientes que presenten síntomas negativos requerirán un entrenamiento más prolongado debido a su grave deterioro de atención. Se puede llevar a cabo de forma individual (combinándolo con educación psicológica, con entrenamiento en el manejo de estrés y con la enseñanza de habilidades de afrontamiento para controlar los síntomas residuales) o de forma grupal (dos o tres sesiones por semana, puesto que la “práctica masiva” produce un aprendizaje más rápido). Puesto que la mayoría de estos pacientes sufrirán de estados que remiten y reaparecen de forma crónica, el EHS debería estar disponible de forma continua, ya que los objetivos y competencias de un individuo se desarrollan y cambian con el paso del tiempo.
  2. Terapia familiarconductual: se aplica conjuntamente al paciente y sus familiares, ya que su objetivo es la reducción del estrés de todos ellos y la mejora de la capacidad de los familiares para vigilar el curso de la enfermedad. La participación en la terapia puede iniciarse en cualquier fase del trastorno, aunque lo más adecuado sería que comenzara poco después de una exacerbación que haya requerido hospitalización, ya que es el momento en que todos están más motivados para reducir las futuras recaídas y para mejorar el funcionamiento y autonomía del paciente. Consta de un número determinado de sesiones, cada una de una hora de duración, con contactos cada vez más espaciados a lo largo de seis a nueve meses. Puede resultar ventajoso efectuar algunas sesiones en la propia casa del paciente, puesto que proporciona información de su entorno.
    La terapia se divide en cinco etapas secuenciales, que se repiten una serie de veces a lo largo de la terapia en función de las necesidades específicas de la familia y del ritmo al que adquieren las habilidades objetivo:
    1. Evaluación: de la familia como unidad, para evaluar cómo son sus habilidades de comunicación, y también a cada miembro individualmente.
    2. Educación: se les informa sobre el trastorno, la medicación, y el modelo de vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia. Después, la familia desarrolla un plan para responder a las primeras señales de aviso, previniendo así las recaídas.
    3. Entrenamiento en habilidades de comunicación: se efectúan role-playing en los que todos han de hacer manifestaciones, en primera persona, de los sentimientos referentes a conductas específicas. Debido a los deterioros cognitivos del paciente, es importante que la comunicación sea breve y directa al grano. Las habilidades que generalmente se enseñan son seis: expresión de sentimientos positivos y negativos, hacer peticiones positivas, escucha activa, compromiso y negociación y la solicitud de un “tiempo fuera”. No se pasará a la siguiente fase hasta que todos los miembros hayan mostrado alguna mejora de la competencia.
    4. Entrenamiento en solución de problemas: requiere de 5 a 15 sesiones, e incluso más, sobre todo si el paciente vive en casa, puesto que lo que se pretende es que la familia reduzca la dependencia del terapeuta y prepararlos para el final de la terapia. Se les enseña, mediante role-playing, a seguir una secuencia de pasos básica y conductual: definir el problema, generar una lista de posibles soluciones, evaluar cuales son las ventajas y desventajas de cada una de estas soluciones, escoger cual o cuales son las mejores, formular un plan para llevarla a cabo y posteriormente repasar los progresos realizados para solucionar el problema. Para llevar esto a cabo, deberán escoger un jefe que los guíe a través de los distintos pasos, así como un secretario/a que registre en un cuaderno las decisiones alcanzadas en cada paso, el cual debe ser accesible para todos. Se les estimula para que hagan una reunión semanal. Algunas familias no necesitan más intervención una vez terminada esta fase, pero otras pueden enfrentarse con dificultades que no han respondido al enfoque de solución de problemas y por eso deberán pasar a la última fase.
    5. Problemas específicos: el profesional puede emplear una amplia variedad de estrategias para superar los posibles obstáculos y, siempre que sea posible, enseñará a los miembros de la familia cercanos al paciente a llevar a cabo y registrar las estrategias básicas.
    Se puede hallar una explicación detallada del modelo de terapia familiar conductual en el libro de Mueser y Glynn (1995).
  3. Habilidades de afrontamiento para los síntomas psicóticos residuales crónicos: los padecen del 25 al 40% de los pacientes a pesar del tratamiento farmacológico. Se producen entre los episodios y están asociados a altos niveles de malestar. Algunos pacientes aprenden estrategias de afrontamiento para superarlos y se observa que el empleo de distintas de ellas, así como su número total, está relacionado con un menor nivel de malestar. Por tanto, si se le enseñan diversas habilidades de afrontamiento, mejorará su autoeficacia y disminuirá su malestar. Se efectuará en 5 pasos:
    1. Descripción y análisis funcional del síntoma psicótico: se describen de la forma más concreta posible (forma, frecuencia, duración e intensidad) y después se exploran los antecedentes del síntoma, la reacción que tiene ante él y las consecuencias que tiene.
    2. Evaluación de los esfuerzos actuales de afrontamiento: se identifican qué estrategias de afrontamiento ha empleado, cuáles han tenido más éxito en la reducción de estrés asociado con el síntoma y cuáles han sido los obstáculos al empleo de estrategias concretas.
    3. Selección y ensayo en la sesión de una estrategia de afrontamiento: el paciente puede emplear una en la que antes tenía éxito, pero que actualmente emplea poco, o bien una nueva que sabe que va a ser útil. Después ha de practicarla en una situación en la que es probable que experimente el síntoma considerado y deberá rellenar un autorregistro.
    4. Seguimiento de las tareas para casa: se le estimula para que continúe practicando aunque los resultados no sean satisfactorios, ya que la eficacia aumenta con la práctica.
    5. Desarrollo de una segunda estrategia de afrontamiento para el mismo síntoma: como mínimo, pero debe ser una modalidad diferente de afrontamiento.
    Se puede encontrar una detallada explicación sobre el entrenamiento en las habilidades de afrontamiento en Tarrier (1992).
  4. Tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas: la prevalencia en estos pacientes es bastante superior a la de la población general (Mueser, Bennett y Kushner, 1995). Estas sustancias ponen en peligro los efectos de la medicación antipsicótica y pueden provocar el rebrote de los síntomas y la hospitalización. Para evaluar la presencia de estas sustancias además del análisis de sangre y orina, se puede emplear la entrega de autoinformes de los pacientes, de algunas personas importantes de su entorno y de los clínicos que trabajan con ellos. Cuando se descubre un abuso se debe trazar un plan de recuperación que consta de cuatro etapas:
    1. Compromiso: en esta fase no se persigue reducir la conducta de consumo, sino que únicamente se pretende que el paciente se implique en la relación terapéutica y, para ello, el profesional de la salud le ha de mostrar que su ayuda puede serle útil para controlar o evitar sus crisis.
    2. Persuasión: en esta fase el profesional intentará persuadir al paciente de reducir su abuso, ya que constituye un peligro. Se evita el enfrentamiento, aunque es importante la persistencia y se le proporciona educación sobre los efectos que producen, ya que muchas veces desconocen sus efectos negativos. En esta fase se empieza a implicar.
    3. Tratamiento activo: en esta fase el paciente acepta reducir su consumo o llegar a la abstinencia total de drogas y/o alcohol. Para ello será necesario identificar cuáles son los factores motivantes que contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes hacia el consumo. Pueden ser de tres tipos:
      • Automedicación para evitar los síntomas molestos: se tratará desarrollando estrategias de afrontamiento alternativas que le permitan controlar aquellos síntomas problemáticos que padece.
      • Búsqueda de contacto y aceptación social: se tratará mediante un entrenamiento en habilidades sociales para que, de esta forma, aprendan las habilidades necesarias para interactuar y profundizar en sus relaciones con personas que no abusan de sustancias.
      • Búsqueda cómoda de placer: se puede reducir enseñándole al paciente habilidades alternativas o buscando actividades que le sean gratificantes.
    4. Prevención de las recaídas: en esta última fase el individuo ya ha logrado la abstinencia y, por ello, el esfuerzo se dirigirá hacia la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas, enseñándole habilidades para prevenirlas. Entre estas habilidades están el que mantengan una elevada conciencia de su vulnerabilidad, información sobre las situaciones asociadas y los primeros indicios, así como enseñarle las competencias que mejoren sus competencias y disminuyan su susceptibilidad al abuso de sustancias psicoactivas.
      A modo de conclusión se podría decir que, a pesar de que la esquizofrenia es un trastorno grave e incapacitante, puede verse aliviada en sus síntomas con una intervención cognitivo-conductual. Las estrategias como el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia familiar conductual, el entrenamiento en el afrontamiento de los síntomas psicóticos y el tratamiento por consumo de sustancias psicoactivas, pueden tener un impacto beneficioso sobre el curso del trastorno y su calidad de vida. La estrecha colaboración entre terapeutas, pacientes y familiares será vital para controlar con éxito esta enfermedad mental crónica.

 

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